阿斯匹靈之使用於糖尿病
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【概論】
1.Microangiopathy(小血管病變)--包括Retinopathy(視網膜病變),Nephropathy
(腎病變) [Neuropathy神經病變] 為常見之糖尿病慢性併發症。
2.Macroangiopathy(大血管病變)--包括Stroke(腦中風),TIA-Transient ischemic
attack(暫時性腦缺血),Angina pectoris (心絞痛),myocardial infarction
(心肌梗塞),PVD-peripheral vascular disease(末梢血管疾病),Claudication(間歇性
跛行)等動脈硬化疾病,也是不容忽視的慢性併發症。
3.糖尿病人無論男女, 死於心臟血管之併發症者,為常人之2-4倍。
4.糖尿病動脈硬化的變化偏向於Vascular thrombosis(血管栓塞),如果要揪出元凶
的話,應該是Platelet (血小板)莫屬,而其幕後操控的“藏鏡人”則為Thromboxane
(TXs,TXA2,TXB2凝血脂素),Aspirin可抑制Platelet(血小板),Leukocyte(白血球)
等細胞合成Thromboxane間接抑制血小板之凝集作用
[Moncada S,1979]
5.近年來發現低劑量之Aspirin確可預防動脈硬化疾病之再發生(二度預防),也可
預防疾病於未然(首度預防)
[Colwell JA,1998],另外亦有學者發現Aspirin尚可抑制腫瘤新生血管之形成,推論可以預防大腸癌
[田納西范德堡大學研究小組],讓人不免驚嘆這個超過200年,不起眼的老藥,竟然寶刀未老,妙用窮無窮,Aspirin之用於
大血管病變可以說是"小錢治大病",讀者諸君何樂而不為?
【Aspirin應用於糖尿病心臟血管疾病之預防】
1.二度預防:對於男女糖尿病有過大血管病變者,應投與Aspirin預防再度發生,
這些大血管病變包括腦中風、暫時性腦缺血、心肌梗塞、心絞痛、
冠狀動脈氣球擴張術、末梢血管病變、跛行等。
2.首度預防:即使沒有大血管病變,但有下列心臟血管疾病之危險因素存在之第1,
第2型糖尿病也要考慮投與Aspirin作為首度預防。
有冠心病家族史
抽煙
高血壓
肥胖:大於理想體重120%,BMI (身體質量指數) 男
> 27.3,女 > 28蛋白尿--微量蛋白尿,顯著蛋白尿
血脂異常:
Cholesterol > 200mg/dl
LDL cholesterol > 130mg/dl
HDL cholesterol < 40mg/dl
Triglyceride > 250mg/dl
[註] 未對30歲以下之糖尿病人試驗Aspirin.
3.使用劑量:腸溶錠
Aspirin 81-325mg/D4.禁忌或避免使用:Aspirin過敏、出血傾向、抗凝血治療中、新近腸胃道出血、
活動性肝疾
【討論】
Colwell JA,1997以Meta-analysis (統計學不同系列之綜合分析法),分析過去
有關APT (Anti-Platelet Trials抗血小板試驗)145篇前瞻性研究,指出:
1.Secondary prevention trials二度預防試驗:
(1)針對曾經發生腦中風、暫時性、心肌梗塞、心絞痛、冠狀動脈成形術、
血管外科手術....等,心臟血管疾病投與Aspirin結果顯示,不論男女,不論
是否為糖尿病,可以降低心臟血管疾病之再發率達25% 之譜。
(2)Aspirin 325mg/D組似乎效果較好
(3)糖尿病病人之二度預防效果,在1000例中約可預防38
±12次心臟血管疾病之發作,而且男女沒有差別。
(4)ETDRS--Early Treatment Diabetes Retinopathy Study糖尿病視網膜病變早期
治療試驗,雖然是混合型首度,二度預防,但仍可看出,投與Aspirin 5年內,
心肌梗塞之相對危險率(Relative risk)下降為0.72 (CI 0.55-0.95).
2.Primary prevention trial首度預防試驗
(1)The US Physicians’ Health Study美國男性醫師健康試驗
投與Aspirin 325mg QOD,可以看出心臟血管疾病之發生率下降44%
(2)分組再分析:糖尿病醫師之心肌梗塞率由10.1%降至4%,相對危險率0.39%
3.Safety安全性:
(1)Aspirin最大的副作用是腸胃出血,此與劑量有關但只要保持Aspirin 75-325
mg/D,並無增加腸胃道出血情事。
(2)ETDRS視網膜研究系列,結論指出使用Aspirin對於Diabetic retinopathy
(糖尿病視網膜病變),Diabetic maculopathy(糖尿病黃斑部病變)之惡化
並無遏阻之療效;但不會增加視網膜與玻璃狀體之出血(Retinal or vitreous
hemorrhage).
(3)低劑量之Aspirin不太抑制腎臟形成前列腺素(Prostaglanding,COX-1),
故對於腎功能及高血壓之控制沒有惡化的現象。
(4)使用Aspirin仍有禁忌例如:Aspirin過敏、出血傾向、抗凝血劑使用中、
新近腸胃道出血、活動性肝疾。
[註] Aspirin過敏可以Ticlopidine [Panaldin-第一] 代替
[TIMAD-TiclopidineMicroangiopathy of Diabetes] [對於Retinopathy似有阻止惡化之療效]
4.Dosage劑量:
(1)理論上Aspirin 75mg/D腸溶錠,即可有效抑制Aspirin生成Thromboxane,
因為血小板代謝快,使用腸溶錠徐效型,似乎比較罩得住。
(2)使用大劑量500-1500mg/D,小劑量75mg/D,中等劑量160-325mg/D三者間
效果都差不多。
(3)併用其他抗血小板製劑Dipyridamole [Persantin-Boehringer] Sulfinpyrazone
[Anturan-CIBA] 並無加乘效果。
5.Special considerations其他特別考量
(1)男女均有療效
(2)Ticlopidine可以考慮代替Aspirin [TIMAD]
(3)獲得Aspirin預防心臟血管疾病最大效果,也就是最大贏家為:
•Diabetes糖尿病
•Diastolic hypertension收縮壓單項增高
•Over age 65 yeas,大於65歲
【參考文獻】
Colwell JA:Aspirin therapy in diabetes (Technical review),Diabetes Care 1997;20: 1767-1771.
[87.6.19 (五) ]